Інструменти для лапаротомії: назви та призначення
Автор: професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Мета лекції та цільова аудиторія
Для кого
  • Студенти медичних факультетів
  • Лікарі-інтерни та клінічні ординатори
  • Молоді акушери-гінекологи
  • Операційні медичні сестри
Мета
Сформувати системне розуміння інструментів лапаротомії: розпізнавати їх за зовнішніми ознаками, знати призначення та логіку вибору залежно від етапу операції.

Інструмент — це не "металева штука з набору", а продовження руки хірурга. Правильний інструмент дає контроль, видимість, гемостаз і безпеку.
Очікувані результати навчання
01
Назвати групи
Перерахувати основні функціональні групи інструментів для лапаротомії.
02
Впізнати інструменти
Ідентифікувати скальпель, ножиці Mayo/Metzenbaum, затискачі, пінцети, ретрактори, голкотримачі.
03
Пояснити різницю
Розрізняти ріжучі, захоплюючі, гемостатичні, атравматичні, ретракційні та шовні інструменти.
04
Обрати правильно
Підібрати інструмент до клінічної задачі: розсічення, гемостаз, експозиція, аспірація, шов.
05
Безпека
Розуміти принципи стерильності, справності та підрахунку інструментів, серветок і голок.
Що таке лапаротомічний інструментарій?
Лапаротомія — відкритий хірургічний доступ до черевної порожнини. В акушерстві та гінекології застосовується при кесаревому розтині, гістеректомії, міомектомії, операціях на придатках та онкогінекологічних втручаннях.
Доступ
Безпечно пройти шкіру, клітковину, фасцію, очеревину
Видимість
Адекватна експозиція — основа безпечної хірургії
Контроль тканин
Делікатно утримувати, відводити, фіксувати
Гемостаз
Постійний контроль кровотечі на всіх етапах
Реконструкція
Ушити, адаптувати та закрити рану наприкінці
Класифікація інструментів за функцією
Раціонально вивчати інструменти не за алфавітом, а за функцією. Американський коледж хірургів застосовує аналогічну функціональну логіку.
Ріжучі інструменти: скальпель
Руків'я та леза
  • Лезо №10 — класичне для великих шкірних розрізів при лапаротомії
  • Лезо №15 — менше, для коротших і точніших розрізів
  • Лезо №11 — гострокінцеве, для проколів і точкових доступів
  • Лезо №20/22 — більші леза з руків'ям №4 для ширших розрізів

Типові помилки: надмірний тиск замість контрольованого руху, тупе лезо, передача без чіткої комунікації.
Ножиці Mayo та Metzenbaum
Mayo scissors
Ножиці Mayo — міцні, для щільних тканин і фасції, а також для роботи з шовним матеріалом.
  • Прямі Mayo — перерізання ниток і шовного матеріалу
  • Зігнуті Mayo — розсічення фасції, тупа дисекція
Mayo — інструмент сили й надійності.
Metzenbaum scissors
Ножиці Metzenbaum ("Metz") — для делікатного розсічення м'яких тканин і тупої дисекції.
  • Довші бранші відносно коротших лез
  • Легші та делікатніші за Mayo
  • Частіше зігнуті в лапаротомії
Тупі "Metz" — маленька катастрофа з двома кільцями.

McIndoe scissors — для делікатної дисекції та розсічення тонких тканин у глибині рани. Згадуються StatPearls серед інструментів для входження в черевну порожнину.
Електрохірургія
Режими роботи
  • Cut — розсічення тканин
  • Coag — коагуляція судин
  • Blend — комбінований режим
Монополярна vs Біполярна
Монополярна — широко застосовується при лапаротомії, потребує нейтрального електрода на пацієнті.
Біполярна — струм між двома браншами, точніший гемостаз поблизу делікатних структур.

Якщо не видно, що саме коагулюється — це не хірургія, а лотерея.
Пінцети: огляд основних видів
Анатомічний (plain)
Без зубців. Делікатне утримання серветок і м'яких тканин. На щільних тканинах може ковзати.
Хірургічний (toothed)
Зубці дозволяють утримувати шкіру та фасцію меншою силою. Не підходить для судин і тонкої кишки.
Adson forceps
Короткий, широка ручка, тонкі кінчики. Для точного утримання шкіри та країв рани.
Bonney forceps
Міцний, важчий, із зубцями. Для утримання щільних тканин при закритті фасції.
Пінцети Russian та DeBakey
Russian forceps
Характерні округлі, "зірчасті" або ребристі кінчики. Атравматичне утримання тканин під час дисекції без грубого проколювання.
DeBakey forceps
Атравматичний судинний пінцет для делікатного утримання судин, кишки, тонких структур.
DeBakey — це вибір там, де тканину треба поважати. Судина не любить, коли її беруть Kocher'ом "за комір".
ACS подає DeBakey як інструмент для атравматичного захоплення тканин під час дисекції.
Гемостатичні затискачі: малі та середні
Mosquito (Halsted)
Малий розмір, тонкі бранші, кремальєра. Гемостаз дрібних судин. Прямий і зігнутий варіанти. Інструмент для дрібної роботи.
Kelly clamp
Більший за Mosquito. Насічки на дистальній частині бранш. Гемостаз судин середнього калібру, тимчасове перетискання структур.
Crile clamp
Схожий на Kelly, але насічки по всій довжині бранш. Гемостаз, тупа дисекція. У реальній операційній важливіша функціональна різниця, ніж морфологія бранш.
Затискачі Kocher, Pean та Mixter
Kocher / Ochsner
Зубець на кінці — дуже надійне, але травматичне захоплення. Для щільних тканин і структур, що видаляються. Не для судин, кишки, маткової труби.
Pean / Rochester-Pean
Масивніший за Kelly/Crile. Для товстіших тканинних масивів, більших судинних ніжок. Прямий або зігнутий варіант.
Mixter / Right-angle
Бранші зігнуті під кутом. Проведення лігатури під судиною, дисекція у вузьких просторах малого таза. Інструмент не для грубої сили, а для "провести, підняти, обійти".
Затискачі Allis та Babcock
Allis tissue forceps
Кінці мають дрібні зубці, які змикаються. Міцна фіксація фасції, країв тканини, серозно-м'язових структур. Тримає добре, але може травмувати.
Babcock forceps
Округлі, фенестровані бранші. Делікатне утримання трубчастих структур: кишки, маткової труби, апендикса, круглої зв'язки. Менш травматичний, ніж Allis.
Allis vs Babcock: практичне правило
Allis — міцніше, але травматичніше. Babcock — делікатніше, але менш "залізобетонно". Обирайте залежно від тканини: Allis для фасції, Babcock для маткової труби.
Гінекологічні затискачі: Heaney та Zeppelin
Heaney clamp
Класичний гінекологічний затискач для судинно-зв'язкових комплексів при абдомінальній гістеректомії. Міцний, часто зігнутий, з поздовжніми насічками. APGO включає Heaney до переліку обов'язкових інструментів для кесаревого розтину та гістеректомії.
Zeppelin clamp
Для роботи зі зв'язками, судинними ніжками, параметрієм при гістеректомії. Часто застосовується в онкогінекології, де потрібна довжина, контроль і точне позиціонування. APGO вказує Zeppelin/Heaney/Kelly як затискачі для маткових судин і зв'язкових структур.
Ретрактори: інструменти для експозиції
Погана експозиція — одна з найчастіших причин поспіху, зайвої травматизації й помилок. Добрий ретрактор у правильних руках — майже як ще один старший асистент, тільки мовчить і не сперечається.
Ручні ретрактори: від поверхні до глибини
Farabeuf
Двобічний, компактний. Відведення поверхневих тканин і країв рани на початкових етапах доступу.
Langenbeck
Гачкоподібна робоча частина. Відведення країв рани, фасції, м'язово-апоневротичних структур.
Richardson
Широка лопатка, міцна ручка. Відведення черевної стінки при кесаревому розтині та абдомінальних операціях. Базовий ретрактор за APGO.
Deaver
Довга вигнута лопатка. Глибоке відведення черевної стінки або органів. Встановлювати уважно — відводити, а не стискати як домкрат.
Bladder Blade та Balfour
Bladder blade / Doyen retractor
Широка гладка лопатка для відведення сечового міхура при кесаревому розтині та гінекологічних операціях у малому тазу. APGO вказує bladder blade як важливий ретрактор в акушерсько-гінекологічній хірургії.
Balfour retractor
Самоутримувальний абдомінальний ретрактор із бічними лопатками та центральною міхуровою лопаткою.
  • Звільняє руки асистента
  • Дає стабільну експозицію
  • Особливо корисний при тривалих операціях

Може травмувати при надмірному розведенні. Не замінює динамічну ретракцію.
Голкотримачі та шовні інструменти
1
Mayo-Hegar
Основний голкотримач. Кільця та кремальєра, короткі міцні бранші, можуть мати твердосплавні вставки. Не використовувати для дисекції тканин.
2
Mathieu
Пружинна ручка, без кілець. Зручний для швидкого накладання швів там, де потрібна робота без кілець.
3
Ryder
Для точних швів і дрібніших голок. Делікатна реконструкція у спеціалізованій хірургії.
4
Шкірний степлер
Механічне закриття шкіри. Швидкість і рівномірність при довгих розрізах. Включений APGO до базових інструментів акушерсько-гінекологічних операцій.

Ножиці для шовного матеріалу — окремий інструмент. Metzenbaum після ниток — це вже не Metzenbaum, а сувенір.
Аспіраційні та допоміжні інструменти
Yankauer suction
Жорсткий вигнутий наконечник із боковими отворами. Загальна аспірація рідини з операційного поля, швидке очищення зони огляду.
Poole suction
Багато отворів, більша аспіраційна поверхня. Аспірація значного об'єму рідини в черевній порожнині. Менше "прилипає" до тканин.
Backhaus towel clamp
Гострі кінчики, кремальєра. Фіксація стерильної білизни та кабелів. Не для тканинної дисекції.
Foerster sponge forceps
Кільцеподібні бранші. Утримання марлевих кульок, серветок, тампонів. Широко використовується в гінекології для тампонади та маніпуляцій у малому тазу.
Лапаротомічні серветки
Захист тканин, відмежування кишки, всмоктування рідини. Обов'язково рентгенконтрастні та підлягають суворому підрахунку.
Типовий лапаротомічний набір
Кесарів розтин: інструментальна логіка
APGO пов'язує окремі етапи з інструментами: скальпель для шкірного розрізу, Mayo для фасції, Metzenbaum для очеревини, bladder blade для відведення сечового міхура, голкотримач і шовний матеріал для закриття.
Абдомінальна гістеректомія: інструментальна логіка
Ретрактори
Balfour, Richardson, Deaver, bladder blade, malleable — для стабільної та глибокої експозиції
Затискачі
Heaney, Zeppelin, Kelly, Kocher, right-angle/Mixter — для судинно-зв'язкових структур
Дисекція
Metzenbaum, Mayo, електрохірургія — залежно від щільності тканини
Шовний блок
Mayo-Hegar, довгі голкотримачі, шовні ножиці, пінцети Bonney/DeBakey
Чек-лист APGO для абдомінальної гістеректомії включає: гемостат, Metzenbaum, лапаротомічні серветки, ретрактор, Kelly або Heaney, right-angle clamp, Zeppelin/Heaney/Kelly, Kocher, голкотримач, шовний матеріал і шовні ножиці.
Алгоритм "подивись на форму — зрозумій функцію"
Є кільця і кремальєра?
Так → затискач або голкотримач. Ні → пінцет, ретрактор, скальпель або аспіратор.
Є зубець на кінці?
Так → травматичніший, надійне утримання. Ні → потенційно делікатніший.
Бранші короткі й міцні?
Можливо, голкотримач. Довгі й тонкі → гемостат або дисекційний затискач.
Є широка лопатка?
Це ретрактор. Далі дивимося на форму: Richardson, Deaver, bladder blade, malleable.
Є отвір або трубка?
Аспіраційний інструмент: Yankauer (загальна аспірація) або Poole (великий об'єм).
Інструменти, які часто плутають
Безпека: передопераційна перевірка
Що перевіряти перед операцією
  • Повнота набору та стерильність
  • Цілісність упаковки та індикатори стерилізації
  • Справність кремальєр
  • Гострота ножиць
  • Відповідність лез і руків'їв
  • Ізоляція електрохірургічних інструментів
  • Наявність аспірації та запасних інструментів
Стандарт AORN/APIC
Під час інспекції перевіряти: цілісність і співставлення кінчиків, гвинти, здатність кремальєр утримувати, гостроту ріжучих країв, стан замків і рухомих частин, ізоляцію електрохірургічних інструментів.

Стерильний, справний, правильно обраний інструмент економить час і знижує ризики.
Підрахунок інструментів, серветок і голок
Підрахунок — не бюрократія. Це бар'єр проти retained surgical items. "Я думаю, все на місці" не рахується — рахується лише "пораховано і підтверджено". WHO Surgical Safety Checklist передбачає вербальне підтвердження завершення підрахунку перед тим, як пацієнт залишить операційну.
Догляд після використання
1
Очистити одразу
Звільнити від грубих забруднень у місці використання, тримати вологими до очищення
2
Транспортувати
У закритому контейнері, розібраними відповідно до інструкцій виробника
3
Очистити
Механічно або вручну відповідно до інструкцій виробника
4
Перевірити
Контроль якості: цілісність, гострота, справність кремальєр
5
Стерилізувати
Повернути в набір лише після контролю якості. Відкриті на стерильному полі інструменти — також деконтамінувати
Типові помилки при роботі з інструментами
Травматичний інструмент для делікатної тканини
Kocher для судини або маткової труби — погана ідея. Залишає після себе проблему.
Неправильне використання ножиць
Metzenbaum для ниток, Mayo для делікатної дисекції, тупі ножиці для всього — шлях до розчарування.
Погана експозиція
Коли погано видно, хірург починає "вгадувати". У хірургії це майже завжди поганий жанр.
Перевантаження ретракторами
Більше ретракторів — не завжди краща експозиція. Іноді просто більше металу і менше здорового глузду.
Голкотримач як затискач
Голкотримач має тримати голку. Якщо ним затискати тканини — він швидко втратить точність.
Практичні вправи для студентів
Вправа "Впізнай за 10 секунд"
Викладач демонструє інструмент, студент відповідає:
  1. Назва українською та англійською
  1. Група інструментів
  1. Основне призначення
  1. Де не можна або небажано використовувати
Приклад: Kocher → травматичний зубчастий затискач; для щільних тканин; небажаний для судин і делікатних структур.
Вправа "Обери інструмент"
  • Розрізати фасцію → Mayo або скальпель
  • Утримати маткову трубу → Babcock або атравматичний пінцет, не Kocher
  • Накласти шов на фасцію → Mayo-Hegar, пінцет Bonney
  • Відвести сечовий міхур → bladder blade / Doyen
  • Аспірувати значний об'єм → Poole suction

APGO рекомендує навчати малими групами з реальними інструментами або симуляційними моделями.
Take-home messages
Функція — основа
Вивчайте інструменти за функцією: різати, тримати, затискати, відводити, аспірувати, шити.
Mayo vs Metzenbaum
Mayo — сила; Metzenbaum — делікатність. Kocher тримає добре, але травмує; Babcock — делікатніше.
Ретрактор = безпека
Ретрактор — інструмент видимості, а видимість — це безпека. Голкотримач не є універсальними плоскогубцями операційної.
Підрахунок — обов'язково
Підрахунок інструментів, серветок і голок — обов'язковий елемент безпеки за WHO Surgical Safety Checklist.
Основні джерела: StatPearls / NCBI — Laparotomy · American College of Surgeons — Common Surgical Instruments · APGO Basic Clinical Skills Curriculum · WHO Surgical Safety Checklist · AORN/APIC Guideline — Cleaning and Care of Surgical Instruments